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E’ nostra esperienza, spesso diretta, che nei Centri specialistici di riabilitazione, l’età media dei pazienti fruitori di assistenza superi i 60-65 anni. Ciò comporta una rapida riflessione.
Il 30% degli anziani ha limitazioni motorie, dovute principalmente a patologie muscolo-scheletriche (traumatologiche, ortopediche, reumatologico-degenerative),
ma non solo: basti pensare alle patologie neurologiche invalidanti. Queste limitazioni possono comportare difficoltà nello svolgimento delle attività della vita quotidiana, alterando l’autonomia e il movimento nel proprio ambiente.
l’alterazione delle strutture corporee portanti e della relativa funzione riduce l’attività di partecipazione e relazione dell’anziano, con conseguente menomazione, disabilità e handicap.
l’appropriatezza nelle prescrizioni riabilitative deve considerare innanzitutto lo scopo dell’intervento, focalizzato a migliorare la funzione sensitivo/motoria degli arti, superiori e inferiori, incrementando l’attività di partecipazione del paziente. Bisogna cercare di ottenere una maggiore mobilità articolare, rinforzando la muscolatura e stabilizzando il distretto corporeo interessato.
I distretti scheletrici prevalentemente interessati da patologie sono, in ordine decrescente: la colonna vertebrale (lombare, cervicale o nel suo complesso); il ginocchio; l’anca; gli arti superiori (polsi e mani, spalle).
Qual è dunque la riabilitazione più adatta alle patologie osteo-articolari e muscolari dell’anziano, considerato che sono uno dei motivi di accesso più frequente negli studi dei Medici di Medicina Generale e, di conseguenza, nei Centri di Medicina Riabilitativa?
Partiamo da una semplice riflessione: i ragazzi incominciano le attività sportive agonistiche sempre più precocemente e con un impegno sempre maggiore; gli adulti hanno ritmi di vita sempre più dinamici; gli anziani svolgono (o desiderano svolgere) attività ricreative in maniera maggiore che nel passato. Quindi, le aspettative dei pazienti di qualsiasi età, in termini di rapidità e completezza nella risoluzione dei problemi lamentati, sono enormemente aumentate.
Nell’impostazione della terapia riabilitativa generale, ad esempio dell’artrosi, bisogna innanzitutto saper riconoscere gli stati pre-artrosici e trattarli di conseguenza a scopo preventivo, contrastando la potenziale evoluzione.
Gli scopi del trattamento anti-artrosico devono essere individuati con precisione: modificare in senso favorevole l’evoluzione del processo artrosico stesso; attenuare il dolore nelle fasi algiche; attenuare l’infiammazione nelle fasi flogistiche; salvaguardare il trofismo del complesso muscolo-articolazione; salvaguardare la funzione, essenzialmente in termini di movimenti finalizzati alle attività quotidiane o lavorative; vicariare la funzione quando questa è perduta.
La terapia generale dell’artrosi comprende l’impiego di farmaci come i cosiddetti FANS (per via orale, intra-muscolare o topica) od i condroprotettori, della terapia iniettiva intra-articolare, di ortesi e bendaggi funzionali, della terapia termale.
l’impiego di ortesi/tutori per arti superiori e inferiori, e ausili (stampelle, deambulatori, carrozzine, montascale) è utile soprattutto per prevenire le cadute, oltre che per incrementare l’autonomia e la sicurezza individuale.
Non vi è dubbio sull’utilità della fisiochinesiterapia (in sigla, KT) nelle patologie muscolo-scheletriche e reumatiche (di cui l’artrosi fa parte).
In tutti i casi, è necessario un progetto riabilitativo individuale, che rispetti la globalità del paziente stesso.
Infatti, seppure in un contesto che riconosce l’utilità della fisioterapia e dell’attività fisica, possono essere adottate strategie riabilitative differenti in funzione della patologia, della fase in cui essa si trova, degli obiettivi terapeutici e delle condizioni individuali.
Nella KT gli esercizi devono essere a progressione lenta e non mirare a un recupero “troppo ambizioso” dei movimenti articolari. Ci si prefigge piuttosto di raggiungere l’arco articolare funzionale per quella specifica articolazione, recuperando almeno parzialmente il trofismo muscolare, l’elasticità dei tessuti peri-articolari.
Il fisioterapista deve impostare degli esercizi passivi mediante KT assistita o facilitata, esercizi attivi in scarico, esercizi attivi in carico progressivo e/o resistenza (anche con opportuni elastici),
esercizi di allungamento muscolare e di facilitazione propriocettiva.
Obiettivo logico è aumentare le funzioni e minimizzare la disabilità e l’handicap, agendo anche sulle condizioni disfunzionali favorenti la sintomatologia, sui fattori di rischio di ricaduta e sulle complicanze psicologiche.
Nessun trattamento medico/riabilitativo attuale può vantare una totalità di successi. Per ottenere ciò, infatti, bisognerebbe rimuovere le cause originarie della malattia oggetto del trattamento.
Il “nucleo centrale” (in inglese: “core”) dell’intervento riabilitativo verte su esercizi specifici per migliorare la forza muscolare, la mobilità e la stabilità articolare, ridurre la disfunzione sensoriale che si riflette nella diminuzione di propriocezione.
Risulta fondamentale, nel trattamento riabilitativo, il rispetto di periodi di riposo, di rilassamento e rispetto dell’economia articolare.
In questo contesto, la Rieducazione posturale globale (in sigla, RPG),
sviluppata da Philippe Emmanuel Souchard, si applica ad esempio nelle anomalie scheletriche strutturali, nelle specifiche disfunzioni articolari, oltre che nei deficit respiratori e nelle patologie sportive.
La RPG è considerata “ginnastica dolce” e consiste in posture ed esercizi di allungamento attivo di specifiche catene muscolari, effettuati in piedi, da seduti o al suolo. Requisito indispensabile è il lavoro attivo da parte del paziente.
Hanno effetto le posture eseguite autonomamente a domicilio, dopo idoneo e adeguato addestramento da parte del fisioterapista (le cosiddette “auto-posture”). Sono da consigliare nei trattamenti a lungo termine.
La MASSOTERAPIA (= massaggio) è indicata in quella tipologia di pazienti in cui una “contrattura” muscolare ostacola i movimenti articolari ed è spesso conseguenza del sintomo dolore.
La TERAPIA OCCUPAZIONALE, utile soprattutto nella patologia artrosica delle mani o neurologica coinvolgente in primo luogo gli arti superiori, si basa sulla mobilizzazione soprattutto delle piccole articolazioni ed è indispensabile per prevenire la rigidità articolare. E’ sempre utile l’impiego di palline di gommapiuma, da maneggiare in modo regolare e progressivo.
La TERAPIA DEL MOVIMENTO prevede un insieme di esercizi isotonici, isocinetici (e anche isometrici). La loro applicazione, ad ogni singolo paziente, deve essere individualizzata e studiata in rapporto al distretto corporeo interessato, al grado di evoluzione ipotizzato per la patologia di base che ne ha posto l’indicazione.
Bisogna associare, se possibile, qualche forma di esercizio aerobico (come il cammino, il nuoto, la bicicletta) per migliorare la capacità di prestazione funzionale, ed esercizi mirati ad aumentare la velocità della contrazione muscolare.
Diverse sono le terapie strumentali a cui si può fare ricorso nel paziente anziano. Il medico deve considerare tutte le opzioni possibili a disposizione, considerando indicazioni e limitazioni relative a ciascuna.
Gli obiettivi che ci si pone con la terapia riabilitativa/strumentale sono molteplici: risoluzione dello stato infiammatorio, riduzione/scomparsa del dolore, miglioramento della funzione muscolo-scheletrica e della qualità di vita (comprese le condizioni psicologiche e la fiducia del paziente),
incremento nella compliance riabilitativa (= disponibilità da parte del paziente al trattamento riabilitativo),
prevenzione della sindrome da ipomobilità/immobilizzazione nell’anziano, ripresa delle attività funzionali che ci si è prospettati.
un’azione fisica antalgica diretta è data dall’elettroterapia, nota come TENS (ossia stimolazione nervosa trans-cutanea). Questa modalità terapeutica è molto utile nel dolore mio-fasciale e neuropatico.
l’ultrasuono-terapia (in sigla, US), anche in immersione in acqua, viene pure utilizzata correntemente. Si tratta di onde acustiche che l’orecchio umano non è in grado di percepire (frequenza maggiore ai 20.000 Hz),
le quali determinano delle vibrazioni trasmesse ai tessuti. Gli ultrasuoni producono un micromassaggio e un effetto termico (calore),
che hanno grandi benefici sui tessuti superficiali e profondi.
Anche la CRIOTERAPIA (= applicazione di freddo, con ghiaccio o correnti laminari di aria fredda) possiede azione antinfiammatoria e antalgica diretta, sicura anche se spesso transitoria.
l’APPLICAZIONE DI CALORE può essere ottenuta con metodi diversi, utilizzando termofori, raggi infrarossi e ultravioletti, impacchi di fango, applicazione di paraffina liquida.
Comunque, l’applicazione di calore è controindicata da uno stato flogistico in corso, oppure da lesione dei tessuti cutanei. È invece utile nelle patologie con retrazioni e fibrosi, senza attività infiammatoria in corso, come preparazione agli esercizi riabilitativi.
Le ELETTROSTIMOLAZIONI MUSCOLARI determinano contrazioni muscolari fisiologiche, consentendo ai muscoli stessi di acquistare volume, forza, resistenza aumentando il consumo energetico, al pari dell’esercizio fisico.
La terapia antalgica per mezzo delle apparecchiature LASER (amplificazione di luce per mezzo di un’emissione stimolata di radiazioni) sembra determinare un’attenuazione prevalentemente dello stato infiammatorio, e di conseguenza del sintomo dolore. Agisce con effetti fotochimici e fotobiologici sulle cellule e i tessuti: si ottiene una stimolazione delle funzioni cellulari, soprattutto in presenza di deficit a livello mitocondriale, con ripristino delle normali attività cellulari danneggiate dall’evento traumatico e/o degenerativo.
Le ONDE d’URTO si basano su impulsi pressori della durata di microsecondi che, agendo sull’acqua contenuta nei tessuti, ne determinano il passaggio alla fase gassosa con formazione di microbolle che, colpite a loro volta da un’altra onda d’urto, implodono generando un “getto d’acqua” e conseguentemente delle microlesioni tessutali terapeutiche.
La TECAR TERAPIA ha trovato le sue prime applicazioni nel mondo dello sport, ma il passo dalla medicina sportiva al centro fisioterapico è stato breve. E’ una terapia semplice e non invasiva: sollecita fortemente i meccanismi cellulari incrementando l’attivazione dei naturali processi riparativi e antinfiammatori, agendo soprattutto sui sistemi vascolare e linfatico attraverso meccanismi di tipo capacitivo e resistivo. La sua azione si esplica sui muscoli e fasce muscolari, sui tendini, articolazioni (capsule e legamenti),
cartilagini e tessuto osseo. Può essere associata alla terapia manuale o ad altre tecniche riabilitative. E’ tuttavia operatore-dipendente, nel senso che risente in modo decisivo delle capacità operative e dell’esperienza del terapista che ne fa impiego.
La comunicazione con il paziente, in merito ad ogni aspetto diagnostico-terapeutico-riabilitativo-prognostico, deve essere adeguata alle sue capacità culturali, in modo tale da aumentare la consapevolezza della situazione, incrementando la conseguente adesione alle prescrizioni.
Da non sottovalutare le modifiche ambientali, con soluzioni il più possibile ergonomiche.
Inoltre, il paziente deve rendersi conto che la salute perduta si può riguadagnare (o può essere avvicinata) solo comprendendo e rispettando le necessità basilari del nostro organismo, senza cancellare l’inevitabile evoluzione legata al passare del tempo.
Quindi, la pratica regolare dell’esercizio fisico organizzato (riabilitativo, individuale o di gruppo),
come del resto l’attività fisica spontanea, rappresentano l’elemento fondamentale di un corretto stile di vita, a cui si può integrare una o più terapie fisiche strumentali. l’insieme di questi trattamenti è in grado di produrre effetti positivi sulla salute, fisica e psicologica dei soggetti, senza distinzione di sesso e di età.
Ricordiamo che, come già trattato in altre occasioni, la mancanza di un’adeguata e costante quantità di movimento contribuisce alla progressiva perdita del tono-trofismo muscolare (sarcopenia) e del contenuto minerale del tessuto osseo (osteoporosi),
tipiche dell’età avanzata, con conseguente aumento del rischio di cadute, fratture e immobilizzazione. Infatti, in Italia, si osservano ogni anno centomila nuove fratture di femore, e cinquecentomila cedimenti dei corpi vertebrali a causa dell’osteoporosi. Si stima vi siano, sempre in Italia, due milioni di persone a rischio per tali fratture/cedimenti.
Resta quindi fondamentale trattare gli specifici fattori di rischio dell’osteoporosi, come il fumo, e ridurre per quanto possibile le terapie farmacologiche a base di cortisonici, incrementando l’apporto dietetico di Vitamina D (e dei grassi di pesce, che ne sono la fonte primaria) e di calcio.

Bibliografia

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