Pronto Soccorso ed anziani

Scritto da Massimo Tanzi il 31-07-2012

Nell’ultimo decennio le strutture ospedaliere di Pronto Soccorso (PS) hanno dovuto far fronte ad un continuo aumento del numero assoluto di accessi (+ 32%). I pazienti anziani sono parzialmente responsabili di questo affollamento: ad esempio, negli Stati Uniti, il loro tasso di accessi per 100 persone è aumentato del 26% nel periodo dal 1993 al 2003. Si pensi, comunque, che gli anziani rappresentano solo il 18% di tutti i pazienti che si recano in PS, con un range che va dall’11 al 23%.
E’ immaginabile che i pazienti anziani utilizzino il PS in maniera nettamente diversa rispetto ai soggetti più giovani: ciò comporta problemi sia di tipo clinico, sia di tipo organizzativo che quali/quantitativo.
E’ logico aspettarsi che il numero assoluto di accessi in PS, da parte degli anziani, sia destinato a crescere per un semplice motivo: gli anziani rappresentano il segmento di popolazione a più rapida crescita. Ciò comporta una serie di difficoltà nel prendersi cura di loro.
Innanzi tutto, costituisce sovente la “normalità” che si verifichi una presentazione atipica di condizioni cliniche nell’anziano: ogni genere di malattia acuta può essere all’origine di sintomi aspecifici quali astenia, perdita dell’autonomia, allettamento, cadute, comparsa di incontinenza urinaria, ridotta performance cognitiva e stato confusionale acuto.
La grossa incognita risiede nel fatto che il mancato riconoscimento di una patologia che si presenta in forma atipica non è privo di conseguenze.
La comorbilità è un fattore che incide sulla presentazione clinica delle patologie acute e sul processo clinico/decisionale operato dai sanitari.
Vi è una stretta correlazione con la polifarmacoterapia (in media, ogni anziano assume da 3 a 6 farmaci ogni giorno): sono una minoranza gli anziani che ricordano esattamente i farmaci assunti quotidianamente; inoltre, non è nemmeno trascurabile la frequenza di reazioni avverse ai farmaci, che risulta doppia rispetto a quanto si osserva nei giovani/adulti. La stessa reazione avversa da farmaci costituisce una frequente causa di accesso al PS per il paziente anziano (10-16% dei casi).
Purtroppo può accadere che i sanitari, in PS, aggiungano uno o più farmaci alla terapia di base di un anziano, senza valutare correttamente quanto questi soggetti siano ad alto rischio per sviluppare interazioni farmacologiche, reazioni avverse, addirittura arrivando a prescrizioni inappropriate.
Un corretto approccio, nei confronti dei pazienti anziani che accedono al PS, potrebbe iniziare già al triage (= termine francese con cui si definisce un sistema utilizzato per selezionare i soggetti vittime di patologie e/o infortuni, gravi o leggeri che siano, secondo classi di urgenza/emergenza crescenti).
Poiché, come sopra scritto, la presentazione clinica dei pazienti anziani in PS è frequentemente atipica e, spesso, le diagnosi hanno bisogno di tempo per divenire evidenti, appare sensato predisporre delle strutture di breve osservazione intensiva (non superiore alle 24 ore),
che possono rappresentare un modello organizzativo piuttosto funzionale per questa tipologia di pazienti. In questo ambito, possono essere intraprese indagini cliniche e trattamenti urgenti volti ad evitare inutili e prolungati ricoveri ospedalieri, ma anche dimissioni inappropriate/frettolose.
Con questo approccio è possibile che i nuovi accessi in PS avvengano principalmente per problematiche differenti da quelle del primo accesso; inoltre, è probabile che circa tre quarti degli anziani osservati in queste strutture di breve valutazione vengano dimessi, evitando i rischi connessi all’ospedalizzazione ed in assenza di un significativo aumento di mortalità od eventi avversi. Ciò senza coinvolgere necessariamente un team specialistico geriatrico.
In merito alla polifarmacoterapia, un approccio che si basi su metodologie informatizzate che analizzano tutte le caratteristiche dei singoli farmaci, incrociando eventuali azioni e reazioni, potrebbe migliorare anche l’appropriatezza prescrittiva nei confronti dei pazienti anziani afferenti al PS.
Più del 25% dei pazienti anziani che afferiscono al PS presenta un certo grado di deficit cognitivo; una parte di questi manifesta forme di delirio. A volte, il mancato riconoscimento e corretto inquadramento delle forme deliranti porta ad un conseguente mancato riconoscimento delle patologie organiche sottostanti (potenzialmente pericolose per la vita). Questo spiega perché i pazienti con delirio misconosciuto, dimessi dal PS (circa il 29% dei casi),
abbiano una mortalità a 3 mesi tre volte maggiore rispetto a coloro per i quali il delirio è stato correttamente identificato dal Medico di PS.
Così come non riconoscere la presenza di un deficit cognitivo implica difficoltà in termini di comunicazione e collaborazione; conseguentemente, è possibile l’insorgenza di disturbi del comportamento, anche scatenati dal poco confortevole ed ostile ambiente del PS. Quindi, appare ragionevole raccomandare una valutazione sistematica delle funzioni cognitive per tutti i pazienti anziani che accedono al PS.
Bisogna ricordare che, durante una visita in PS, lo stato funzionale di un anziano è spesso ignorato, nonostante circa due terzi degli ultra 65enni che accedono al PS sia disabile in almeno una delle ADL (= Activities of Daily Living – Attività della vita quotidiana -) e che solo il 22% di essi sia autosufficiente. Non si deve trascurare l’aspetto che circa il 74% di questi pazienti indica come il declino funzionale derivante dall’insorgenza dei sintomi iniziali sia stato determinante nella loro decisione di presentarsi in PS.
Purtroppo, una componente non trascurabile di questi anziani viene dimessa ugualmente dai Pronto Soccorso, anche se afferma che non sarebbe in grado di badare a sé stessa, qualora rinviata al proprio domicilio.
In sostanza il declino funzionale, sia esso preesistente o conseguente alla malattia acuta, appare essere un predittore molto più potente del problema principale per cui il paziente si è rivolto al PS (aspetto che bene si relaziona con il concetto di fragilità, in cui la ridotta performance fisica si associa ad un’aumentata mortalità e maggiore utilizzo dei servizi sanitari).
Declino funzionale, ridotta qualità di vita, mortalità ed aumentato utilizzo dei servizi sanitari: questi sono i possibili eventi a cui può andare incontro un anziano dopo una valutazione in PS, a cui fa seguito un improprio rientro al domicilio.
A discolpa del personale sanitario del Pronto Soccorso, bisogna ammettere che, spesso, le uniche informazioni pervenute, relativamente all’anziano oggetto di valutazione, sono quelle fornite dal medico di medicina generale (MMG),
dai servizi domiciliari o dalle strutture residenziali; oppure relative a precedenti ricoveri ospedalieri od accessi al PS: questo può portare a trattamenti o decisioni (dimettere o ricoverare) inappropriate.
In senso contrario, la mancata od incompleta trasmissione di informazioni in merito alla visita effettuata da parte dello staff del PS, nei confronti del MMG o dei servizi territoriali, può comportare gravi ritardi prima che il paziente venga eventualmente rivalutato, trattato o vengano attivati i servizi a lui necessari.
A tal proposito, diversi studi hanno esaminato alcuni strumenti di screening per gli anziani che si recano in PS, valutando la presenza o l’assenza di determinati fattori di rischio per eventi avversi dopo un accesso in PS.
Con l’identificazione dei pazienti a rischio, sono stati testati diversi programmi di intervento volti a ridurre gli outcome avversi, prevedendo il coinvolgimento dei MMG o dei servizi territoriali.
Una valutazione multidimensionale effettuata in PS oppure, entro 24-72 ore, a casa del paziente od in ambulatorio, si è dimostrata particolarmente utile nel riconoscere aspetti geriatrici altrimenti non noti: tale valutazione, effet-tuata anche da un infermiere appositamente formato, è in grado di identificare più di tre problematiche geriatriche per paziente anziano. I benefici, legati ad interventi basati su questa valutazione, comprendono: ridotta mortalità, minore declino cognitivo e funzionale, nonostante un incremento degli accessi al PS. Ciò potrebbe essere imputabile alla probabile scoperta di patologie precedentemente non note.
Non va comunque mai trascurata la possibilità di una dimissione protetta, mediante un piano di assistenza personalizzato con adeguati consigli terapeutici, diagnostici ed assistenziali. Appare utile un follow-up mediante visite ambulatoriali, domiciliari o contatti telefonici.
Quindi, alla base di tutto, bisogna indubbiamente ricercare il miglioramento della comunicazione fra le diverse compagini assistenziali coinvolte (PS, MMG, strutture residenziali, servizi di cure domiciliari): si tratta di un innegabile punto chiave per migliorare la qualità delle cure in emergenza/urgenza per i pazienti anziani.
Il motivo dell’accesso, il codice d’urgenza, l’elenco dei farmaci assunti ed eventuali allergie, nonché un recapito telefonico per le necessarie comunicazioni dovrebbero costituire un’imprescindibile condizione, sempre disponibile nel momento in cui un anziano viene trasportato in PS.
Così come il PS dovrebbe sempre fornire informazioni scritte a proposito della diagnosi di dimissione, degli accertamenti eseguiti con relativi risultati (e l’indicazione di eventuali esami in corso),
nonché la terapia prescritta e l’eventuale necessità di follow-up.
Bisogna ammettere che l’attuale PS, così come è spesso strutturato, fornisce assistenza tempestiva ed interventi sanitari in acuto a tutti i pazienti con problematiche emergenti od urgenti. Quando si presenta un paziente clinicamente complesso come l’anziano, il sistema può entrare in crisi, rallentando la dinamica della sua abituale attività e rischiando di presentarsi inefficien-te.
La giusta risposta potrebbe essere data da centri geriatrici specializzati (analogamente ai PS pediatrici). I pochi dati attualmente a disposizione sembrano promettenti; purtroppo, nel mondo esistono solo poche esperienze di PS geriatrico: tra queste, l’Hadassah University Medical Centre (Gerusalemme, Israele) e l’Istituto Nazionale di Ricovero e Cura per l’Anziano  (I.N.R.C.A.) ad Ancona.
Realisticamente, quindi, un PS geriatrico non può essere sicuramente disponibile in tutti gli ospedali, specialmente se piccoli, periferici e con risorse limitate. Pertanto, oggi l’approccio più facilmente percorribile sembra consistere in una stretta collaborazione tra le specificità della geriatria e l’organizzazione strutturata e già esistente del PS.

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