La celiachia nell'adulto

Scritto da Massimo Tanzi il 30-08-2012

Scritto da Massimo Tanzi
Medico Chirurgo, Fisiatra, Geriatra, Specialista in Medicina dello Sport

Articolo attualizzato il 2 luglio 2019

La celiachia, o malattia celiaca, definita anche sprue celiaca od enteropatia da glutine, è una malattia che coinvolge il sistema immunitario ed è scatenata dall’ingestione di glutine che, in soggetti geneticamente predisposti, determina un processo infiammatorio nell’intestino tenue; conseguentemente, si verifica malassorbimento intestinale e manifestazioni extra intestinali. Rappresenta, tra l’altro, l’unico esempio di malattia autoimmune in cui sia noto il fattore ambientale scatenante (il glutine).

Si tratta di una patologia che già da tempo ha cambiato faccia: non è più identificabile in quella sindrome da severo malassorbimento che portava i pazienti a quadri di severa compromissione dello stato di nutrizione e conseguente compromissione delle condizioni generali.

Celiachia nell’adulto. L’importanza della diagnosi.

La descrizione di questa malattia si ha fin dal primo secolo dopo Cristo, ma il legame con il glutine è stato definito solo nel ‘900. La sua diffusione è stata sicuramente determinata dalla produzione industriale del grano e dal suo aumentato consumo a livello mondiale.

Grazie ai grandi progressi compiuti sia nel settore della ricerca di base che sul piano clinico, il miglioramento della conoscenza di questa intolleranza alimentare ha consentito di ridisegnarne la storia naturale.

Oggi sappiamo che non si nasce “celiaci”, ma con la predisposizione genetica alla celiachia, condizione che potrà svilupparsi in qualsiasi età della vita per l’intervento di co-fattori ambientali in grado di scatenarne l’insorgenza.

La componente genetica è dimostrata dal fatto che la concordanza tra gemelli monozigoti è superiore all’85%. Viceversa, la concordanza tra gemelli dizigoti (20%) non è significativamente diversa da quella osservata in fratelli non gemelli.

Da malattia rara e limitata alla prima infanzia, si è trasformata in pochi anni in una condizione di frequente riscontro, con possibile insorgenza in ogni età della vita, inclusa quella geriatrica. A volte viene diagnosticata in pazienti con sintomi appena sfumati od in soggetti del tutto asintomatici sul piano clinico.

L’attuale età media di insorgenza della malattia è di circa 45 anni, con due picchi tra 1-5 anni e 20-50 anni. In un 20% dei casi, la diagnosi avviene oltre i 60 anni: sorprendentemente, tra gli anziani la prevalenza è quasi 2,5 volte quella attesa nella popolazione generale.

È inoltre prevalente nel sesso femminile con un rapporto maschi/femmine di 1/2,5. La prevalenza della celiachia nella popolazione generale dei paesi occidentali è di circa l’1%, con valori più elevati riportati nell’Europa occidentale, nel Nord America ed in Australia. E’ rara in Cina e Giappone; è sotto diagnostica in molti altri paesi dell’America meridionale, India, Africa del nord ed Asia.

Costituisce un dato di fatto che la malattia celiaca, con il classico quadro di malassorbimento intestinale caratterizzato da diarrea e perdita di peso, rappresenta sempre più un quadro clinico raro ad osservarsi, mentre predominano fra i sintomi di presentazione la stipsi ostinata, i dolori addominali, l’anemia sideropenica e l’osteoporosi.

In Italia, meno di 100.000 pazienti hanno avuto una corretta diagnosi di celiachia, a fronte di oltre 500.000 nuovi casi attesi. Ciò significa che nel nostro Paese solo 1 celiaco su 5 è stato, al momento, correttamente identificato. Quindi, ci troviamo di fronte a diagnosi talvolta tardive, dopo anni di sofferenze da parte dei pazienti che, a causa del ritardo diagnostico, sono esposti al rischio di sviluppare altre patologie autoimmuni o complicanze severe, quali la celiachia refrattaria, la digiuno-ileite ulcerativa ed il linfoma intestinale. Solo in Italia, le diagnosi sono più che raddoppiate dal 2005 ad oggi.

l’introduzione di test sierologici, altamente sensibili e specifici, come la ricerca degli anticorpi anti-endomisio (EMA) ed anti-transglutaminasi (TG), ha permesso un corretto screening della popolazione e la identificazione di svariate forme di presentazione della malattia, anche in associazione con altre condizioni clinico/patologiche. Bisogna ricordare che, in uno studio finlandese, i casi silenti o asintomatici sono apparsi da sette ad otto volte più frequenti dei casi sintomatici di celiachia. A tal proposito, quindi, la mancanza di conoscenze riguardo alla storia naturale dei casi silenti pone in discussione l’utilità di sottoporre soggetti asintomatici a dieta priva di glutine.

È pur sempre vero che, a tutt’oggi, nonostante i numerosi tentativi terapeutici in sperimentazione scientifica, il solo trattamento provato per la celiachia continua ad essere la dieta permanente e strettamente priva di glutine. Non esiste infatti una terapia farmacologica della celiachia, anche se supporti farmacologici possono essere complementi utili per il trattamento di alcune manifestazioni cliniche, come la carenza di ferro associata.

Celiachia e dieta

I cibi senza glutine sono molto più di quanti si riesca ad immaginare: comprendono, tra gli altri, latte e derivati, frutta e verdure fresche, frutta secca, carni in genere, uova, pesce, legumi, soia, patate, castagne, miglio; tra le farine, il mais, il riso ed il grano saraceno. Inoltre, non sono pericolosi il maltosio, le maltodestrine, il glutammato e vari additivi, i semi di guar. Ricordiamo quali sono i cibi che contengono glutine: il pane, la pasta ed i prodotti da forno preparati con cereali quali il frumento, la segale e l’orzo. Sorprendentemente, è possibile trovare il glutine in alimenti quali i condimenti già pronti, le salse, le marinate, le zuppe o gli stuzzichini salati.

Unanime punto di vista è che la dieta senza glutine deve essere la più rigorosa possibile; tuttavia, si deve riconoscere che una dieta completamente priva di glutine è difficile da applicare, se non impossibile, in quanto la contaminazione con glutine nei prodotti “gluten free” non può essere completamente evitata. Si considera accettabile la soglia di sicurezza equivalente a 20 parti per milione (ppm), anche se la variabilità individuale tra pazienti impedisce di dare direttive uguali per tutti.

A prescindere dalla malattia in questione, l’assunzione di un farmaco per altri motivi può costituire una fonte d’ansia sia per il celiaco, che deve accertarsi sul glutine eventualmente presente in tutto ciò che ingerisce, che per il medico prescrittore che deve verificare la potenziale pericolosità del prodotto per il suo paziente intollerante al glutine.

A tal proposito, a livello europeo si è stabilito a partire dal 1999 che l’utilizzo dell’amido di frumento, come eccipiente nella preparazione di farmaci, debba avvenire in misura non superiore allo 0,3%, dunque un quantitativo innocuo per i celiaci. Queste disposizioni valgono tuttavia solo per i farmaci in senso stretto e non per i cosiddetti parafarmaci, come gli integratori alimentari od i medicinali omeopatici o prodotti venduti in erboristeria. Comunque, la maggior parte degli eccipienti è innocua e sono rari gli effetti indesiderati ad essi attribuiti.

Qualora il foglietto illustrativo non faccia riferimento al contenuto di glutine, è possibile accedere al sito della Federfarma (www.federfarma.it) che è provvisto di un sistema di ricerca in grado, digitando il nome del farmaco in questione, di fornire immediatamente la risposta sull’eventuale contenuto di glutine nello stesso.

Come si manifesta la celiachia?

La forma classica si manifesta di solito tra i 6 mesi di vita ed i 2 anni, dopo l’introduzione di glutine nella dieta. Tra i difetti genetici associati alla celiachia, quello più studiato è la sindrome di Down, che presenta un’aumentata prevalenza (5%) della stessa celiachia.

Negli ultimi anni, si è assistito ad un progressivo ritardo nell’esordio delle manifestazioni cliniche della celiachia. Il meccanismo che causa la severità delle manifestazioni cliniche della malattia è tuttora sconosciuto.

Alcuni pazienti con celiachia presentano riduzione della massa ossea, proporzionale al grado di malassorbimento, non sempre tuttavia correlata al maggiore rischio di fratture ossee.

Bisogna pensare alla celiachia in un soggetto adulto perché è frequente (1 caso su 100), può esordire a qualsiasi età (anche oltre i 65 anni), può presentare sintomi e/o segni molto vari. Ad esempio, deve essere sospettata in presenza di diarrea persistente oltre le tre settimane, spesso notturna, con steatorrea, meteorismo, dolori addominali, calo ponderale, soprattutto se in associazione a sintomi/segni di carenze vitaminiche e di oligoelementi con crampi e/o dolori muscolari ed ossei, edemi periferici. Spesso è identificabile un fattore scatenante, come un viaggio all’estero, un intervento chirurgico, una situazione di stress.

Attualmente, circa un terzo dei soggetti celiaci adulti esordiscono in tal modo e di solito rispondono rapidamente ed efficacemente alla dieta priva di glutine.

Non dimentichiamo, comunque, che esistono sempre più numerose evidenze in letteratura relative all’impiego di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) in grado di provocare alterazioni morfologiche intestinali decisamente sovrapponibili a quelle della celiachia. Inoltre, è possibile che la concomitante infezione da Helicobacter pilori (HP) nello stomaco/duodeno possa determinare un quadro morfologico sovrapponibile a quello delle lesioni iniziali della malattia celiaca.

Dispepsia, colon irritabile, anemia da carenza di ferro non rispondente alla specifica terapia orale (nel 20% dei casi l’anemia è l’unico sintomo presente), anemia macrocitica, alterazione della funzionalità epatica (in particolare alterazione dei valori ematici delle transaminasi),osteoporosi (associata a disturbi intestinali o ad anemia),magrezza e disturbi neurologici, alterazioni ginecologiche: possono tutti essere indice di celiachia e devono essere tenuti presenti in tutti quei casi per i quali non si individua una causa soddisfacente e, di conseguenza, una terapia adeguata.

Le sopraccitate manifestazioni “atipiche” di celiachia sono quelle di più frequente riscontro, per le quali si pone diagnosi di malattia in oltre il 50% dei casi. La risposta alla dieta senza glutine è mediamente soddisfacente, anche se talora i disturbi non si risolvono completamente.

Tra le condizioni a rischio aumentato per celiachia nell’adulto ricordiamo inoltre: l’epilessia resistente al trattamento farmacologico o con calcificazioni intracraniche; l’atassia; la psoriasi; la vitiligine; il diabete tipo 1; le malattie autoimmuni (tiroidite di Hashimoto, morbo di Graves, morbo di Addison); le connettiviti (sindrome di Sjögren, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, polimiosite, sclerodermia); le afte ricorrenti e la stomatite aftosa; l’infertilità e/o aborti multipli; la menopausa precoce; le artralgie ricorrenti o croniche (più di sei mesi); la cardiomiopatia dilatativa.

Bisogna ricordare che la dermatite erpetiforme è, in pratica, la celiachia della cute; la biopsia cutanea è indispensabile per la diagnosi, ed in oltre l’80% dei casi è presente anche un’alterazione dei villi intestinali.

In merito alle indagini diagnostiche, l’impiego dei test sierologici ha segnato una svolta decisiva nel riconoscimento della malattia celiaca, consentendo di identificare i gruppi di pazienti a rischio e di incrementare il numero delle diagnosi. Il ruolo degli anticorpi non è quello di sostituirsi alla biopsia intestinale, ma di identificare i soggetti con sospetta celiachia da confermare con l’indagine istologica.

La ricerca degli anticorpi anti-endomisio (EMA) ed anti-transglutaminasi tissutale (anti-TG) costituisce la base della ricerca sierologica, in quanto si tratta di test altamente predittivi ed impiegati nell’uso di routine. Esistono altri test di recente introduzione, con ottime prospettive per il futuro della diagnostica.

Bisogna comunque precisare che, se esiste un motivato sospetto clinico di celiachia, fondato ad esempio sulla presenza di una evidente sindrome da malassorbimento, bisogna procedere in ogni caso con la biopsia intestinale, anche in presenza di negatività dei marcatori anticorpali di celiachia. Questo atteggiamento è giustificato dal fatto che è sempre possibile l’esistenza di una minima percentuale (3%) di pazienti con sierologia del tutto negativa.

Non dimentichiamo, infine, che è sempre possibile l’insorgenza di patologie associate e/o di complicanze anche di natura neoplastica, soprattutto nei soggetti che non rispettano correttamente la dieta o sono stati diagnosticati in età avanzata.

Quindi, è fondamentale un follow-up con l’intento di predisporre controlli periodici atti a seguire il celiaco dopo la diagnosi, i cui scopi sono:

• la verifica di una stretta aderenza alla dieta aglutinata (che tenga conto anche delle introduzioni involontarie di glutine per scarsa od errata informazione del paziente sulle misure dietetiche);
• l’identificazione di patologie autoimmuni associate;
• lo sviluppo di alterazioni metaboliche (dislipidemia, iperglicemia, steatosi/epatite non alcoolica), in particolare nei soggetti che aumentano significativamente di peso con la dieta senza glutine, sia in relazione al miglioramento della funzione assorbente intestinale che al ricco contenuto lipidico dei prodotti dieto/terapeutici;
• la diagnosi precoce relativa all’insorgenza di complicanze (malattia celiaca refrattaria, digiuna ileite ulcerativa, sprue collagenosica, linfoma intestinale, adenocarcinoma dell’intestino tenue), in particolare negli adulti diagnosticati dopo i 50 anni, con ricaduta positiva sulle prospettive prognostiche grazie ad una tempestiva terapia medico-chirurgica.

Per quanto riguarda il timing del monitoraggio, è suggerita l’esecuzione di un primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi e successivamente ogni 1-2 anni, presso un centro di riferimento per la malattia celiaca.

Anche se è ampiamente documentato che oltre l’80% dei celiaci non presenterà altri problemi al di fuori dell’interessamento intestinale, i restanti casi possono lamentare problematiche neurologiche, psicologiche, reumatologiche, odontostomatologiche, cardiologiche ed immunologiche. Tutte andranno inquadrate con le relative consulenze da parte di esperti nei singoli settori.

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– Autori/relatori vari. La malattia celiaca dell’adulto. Corso di aggiornamento professionale curato dall’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Milano. 05 maggio 2012 (evento ECM n. 1834-32447).