Artropatie infiammatorie nell'anziano

Scritto da Massimo Tanzi il 27-03-2012

Articolo attualizzato il 8 luglio 2019

All’inizio del XXI secolo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato dati secondo i quali, nel 2000, i soggetti di età pari o superiore ai 60 anni raggiungevano la cifra di 600 milioni; le proiezioni stimavano un incremento ad 1,2 miliardi entro il 2025.
Di conseguenza, sono destinate ad aumentare anche quelle patologie dell’apparato muscolo-scheletrico che riconoscono un’origine infiammatoria.

Schematicamente, possiamo dividere le affezioni cosiddette “reumatiche” in:

• patologie ad età di insorgenza variabile, protraentesi oltre l’età adulta (ad esempio, la spondilite anchilosante);
• patologie la cui incidenza aumenta con l’età, quali l‘osteoporosi e l’osteoartrosi
• patologie che si manifestano nell’anzianocon caratteristiche parzialmente distinte da quelle osservabili nell’adulto, quali il lupus eritematoso sistemico (LES) e l’artrite reumatoide (AR) ad esordio tardivo;
• patologie ad esordio quasi esclusivamente senile, come la polimialgia reumatica e l’arterite temporale di Horton.

Nell’anziano esistono delle difficoltà oggettive nel porre diagnosi di “artropatia infiammatoria”: se da un lato è necessario tener presente che alcune patologie non si osservano in altre fasce d’età, dall’altro patologie condivise anche dalla popolazione adulta si possono presentare con un quadro sensibilmente diverso da quello classicamente noto.

Non va trascurata, inoltre, la possibilità molto frequente di co-morbilità o pluripatologia coesistente nell’anziano, rendendo arduo il riconoscimento precoce di nuove condizioni morbose. Senza dimenticare il fisiologico “declino” di numerose funzioni biologiche, caratteristico dell’età senile.

Tra queste ultime, le alterazioni più importanti sono quelle che concernono la farmacocinetica (l’assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l’eliminazione dei farmaci), da una parte, e l’efficienza del sistema immunitario dall’altra. Inoltre, nell’anziano rispetto all’adulto si modifica anche la farmacodinamica ( gli effetti del farmaco sull’organismo).

Inoltre, non può non essere presa in considerazione, nell’anziano, la riduzione della componente idrica a favore di quella adiposa, in quanto ciò comporta un aumento del volume di distribuzione dei farmaci lipofilici e quindi una ridotta concentrazione plasmatica di questi ultimi, mentre l’opposto vale per i farmaci idrofili.

Inoltre il declino della funzione renale, tipico dell’anziano, ha non di rado importanti implicazioni clinico-terapeutiche.

Infine, il paziente geriatrico è quasi sempre pluri-trattato, per cui sono possibili (se non certi) fenomeni di interazione farmacologica, così come il manifestarsi di effetti collaterali.

Patologie con espressività artritica nell’anziano.

Analizziamo ora, in breve, le patologie con espressività artritica nell’anziano.

l’Artrite Reumatoide (AR) senile si differenzia dall’AR dell’adulto innanzi tutto per l’incidenza: il rapporto donna/uomo è pari a 1,6:1 anziché 4,4:1 della forma classica. l’esordio acuto di malattia e l’interessamento del cingolo scapolare (quadro “simil-polimialgico”) sono più frequenti, mentre l’impegno delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi è di riscontro più raro, pur restando relativamente comune. Sono più frequenti i sintomi sistemici come la febbre, il calo ponderale e l’astenia; è meno frequente il riscontro nel siero del Fattore Reumatoide; è meno evidente la compromissione funzionale; si sviluppano con meno frequenza i noduli reumatoidi sottocutanei e le erosioni articolari. La prognosi è più favorevole in termini di funzionalità articolare.

Tuttavia, in considerazione della ridotta “riserva funzionale” del soggetto anziano, l’esito della patologia può essere ugualmente invalidante se non si interviene tempestivamente con misure terapeutiche farmacologiche e riabilitative. La terapia chirurgica (come: protesi articolari, artrodesi, interventi di ricostruzione tendinea e di correzione di deformità),
contrariamente a quanto ritenuto in passato, non è controindicata nell’anziano e può risultare determinante in alcuni casi nel garantire un’adeguata funzionalità ed una buona qualità di vita.

Le spondiloartriti sieronegative (SSN) dell’anziano comprendono: l’artrite psoriasica, le artriti reattive, la spondilite anchilosante e le forme indifferenziate. Tutte queste forme (in particolare le artriti reattive e la spondilite anchilosante) sono di rara insorgenza nell’anziano.

Si associano frequentemente a sintomi sistemici (febbre, astenia, calo ponderale); spesso, anche se non costantemente, a valori di VES particolarmente elevati. Inoltre, l’impegno articolare periferico risulta in genere più spiccato che nell’adulto, con interessamento frequente delle caviglie, delle ginocchia e dei polsi. Spesso si evidenziano edemi a carico delle estremità del corpo.

Va ricordato che due manifestazioni extra-articolari associate alle SSN sono l’irite o la psoriasi cutanea.

In rari casi, una neoplasia occulta o clinicamente manifesta (specialmente il carcinoma broncogeno nell’uomo e quello mammario nella donna) possono essere causa di una poliartrite. Queste forme paraneoplastiche si manifestano, in genere, in forma acuta e tendono a risparmiare le piccole articolazioni; sono sovente mono-articolari (con predilezione del ginocchio) ed asimmetriche.
Per quanto riguarda le artriti microcristalline, sono in genere caratterizzate da episodi mono-artritici recidivanti piuttosto che da una polisinovite.

In particolare, nel caso della gotta, l’artrite tende ad interessare preferenzialmente la prima articolazione metatarsofalangea, la caviglia ed il ginocchio; specialmente nei pazienti in trattamento con diuretici, la gotta può esordire od evolvere in una poliartrite interessante tipicamente le articolazioni già affette da processi artrosici, quali le articolazioni inter-falangee.

La pseudogotta si localizza per lo più al ginocchio ed ai polsi, anche se può manifestarsi in forma poliarticolare simmetrica.

L’artrite da cristalli di idrossiapatite predilige invece le scapolo-omerali e talvolta le anche; l’evoluzione clinica è relativamente indolente dal punto di vista sintomatologico nelle fasi iniziali, ma non sono rare le lesioni radiologiche deostruenti.

La polimialgia reumatica (PMR) è una tipica patologia dell’età senile, manifestandosi pressoché esclusivamente dopo i 50 anni; a volte in età più avanzata. Può presentare una ciclicità stagionale con più elevata incidenza nel periodo compreso tra gennaio e maggio.

L’esordio è spesso acuto: i pazienti possono essere in grado di ricordare il giorno esatto di insorgenza dei sintomi, rappresentati di sovente da algie a livello del cingolo scapolare e/o pelvico.La rigidità mattutina può essere di durata superiore ai trenta minuti; si possono associare sintomi generalizzati come spossatezza, febbre e malessere.

A volte si osserva cefalea temporale e maggiore sensibilità dello scalpo alla pressione; possono manifestarsi disturbi visivi (questi sintomi sono tipici di una patologia, l’arterite temporale di Horton, presente nel 10% dei soggetti con PMR).

In genere, la PMR tende ad esaurirsi in un arco di tempo di circa due anni, ma il decorso può essere talora più protratto.

La poliartrite sub-acuta edematosa benigna dell’anziano interessa le guaine sinoviali delle articolazioni in modo simmetrico ed è associata ad edema delle mani e dei piedi. Prevale nel sesso maschile (70-80% dei casi), soprattutto di razza caucasica. l’insorgenza è spesso improvvisa, ed il quadro clinico è rapidamente dominato dall’edema periferico, quasi sempre bilaterale e simmetrico, risalente fino ai polsi ed alle caviglie. Le guaine sinoviali prevalentemente interessate sono quelle delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, per poi coinvolgere le strutture articolari dei polsi e delle caviglie. Si può affermare che il coinvolgimento articolare è clinicamente poco appariscente, perché prevale la componente edematosa.

In poco meno della metà dei casi, si osserva l’interessamento delle scapolo-omerali, mentre la colonna vertebrale è tipicamente risparmiata.

I sintomi sistemici, quali febbre e calo ponderale, sono di rado eclatanti, anche se un modico rialzo termico (intorno a 38º C.) è riscontrabile in un numero significativo di pazienti.

La sua evoluzione è quasi sempre benigna: sono stati documentati anche casi di remissione spontanea. l’edema scompare entro circa un mese dall’esordio, mentre le manifestazioni articolari si spengono entro 6-12 mesi; tuttavia, le contratture in flessione delle dita e dei polsi possono talora persistere indefinitamente. Le recidive sono molto rare.

Concludendo, la presenza di auto-anticorpi sierici (anticorpi anti-nucleo – ANA – eccetera) ed il Fattore Reumatoide nel soggetto anziano non deve indurre di per sé a porre frettolosamente diagnosi di artrite reumatoide o connettivite, in assenza di un quadro clinico che giustifichi tali diagnosi. Analogamente, il riscontro di una velocità di eritrosedimentazione (VES) elevata nell’anziano non è spesso, di per sé, indicativa di una patologia flogistica sottostante, in quanto i valori della VES correlano, grosso modo, con l’età: nei casi dubbi, è utile il dosaggio della proteina C-reattiva.

In genere, non è necessario eseguire uno screening indiscriminato nel paziente anziano con una poliartrite; tuttavia è buona norma restare vigilanti ed avviare indagini più approfondite in presenza di sintomi e segni sistemici (febbre, anoressia, perdita di peso, sudorazione notturna atipica), ovvero localizzati ad un apparato (tosse persistente, dolore toracico, alterazioni della motilità intestinale…)

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