Apnee notturne, conoscerle e curarle

Scritto da Massimo Tanzi il 19-02-2010

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (in sigla, “Osas”, acronimo anglosassone di “Obstructive sleep apnea sindrome”) è la seconda più importante patologia respiratoria dopo l’asma, per indici di prevalenza nella popolazione generale. E’ ampiamente prevalente nei soggetti obesi, con diabete e ipertensione; è associata a un aumentato rischio cardiovascolare (ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca e aritmie cardiache, ictus). Può inoltre rappresentare il punto di partenza di importanti disfunzioni neuropsichiche, con severe ripercussioni sanitarie e sociali.
Il termine “sindrome di Pickwick” è un sinonimo a volte usato per descrivere l’Osas. E’ stato coniato da un medico, William Osler, che molto probabilmente fu un lettore di Charles Dickens. La descrizione di Joe, “il ragazzo grasso” nel romanzo “Il Circolo Pickwick”, è una descrizione clinica accurata delle Osas nell’adulto.
Oltre all’apnea ostruttiva nel sonno, esiste l’apnea centrale nel sonno: è dovuta alla cessazione della respirazione, conseguente a temporanea interruzione dello stimolo proveniente dal sistema nervoso centrale. Una terza forma di apnea notturna è l’apnea mista, che inizia come centrale ma si conclude come ostruttiva.
l’Osas costituisce un disturbo del sonno caratterizzato da episodi di totale-parziale ostruzione delle prime vie aeree durante il riposo notturno. l’apnea viene definita come la cessazione del flusso di aria a livello del naso o della bocca per almeno 10 secondi. l’ipopnea è invece caratterizzata da una riduzione del flusso d’aria del 30-50% per almeno 10 secondi, tale da determinare una desaturazione di ossigeno nel sangue arterioso pari al 2-4%.
Si manifestano quindi degli sforzi inspiratori allo scopo di riaprire il passaggio all’aria.
Secondo la Classificazione internazionale dei disturbi del sonno, si definisce indice di apnea/ipopnea il numero totale di episodi di apnea e ipopnea per ora di sonno. Un valore superiore a 5 per ora, è anormale e può associarsi ad eccessiva sonnolenza diurna. La diagnosi di Osas presuppone quindi la presenza di almeno 5 episodi, di apnea o di ipopnea o di entrambe, per ora di sonno.
l’Osas può interessare qualsiasi gruppo di età, tuttavia la sua incidenza è più elevata nei soggetti tra i 40 e i 60 anni ed è più frequente negli uomini rispetto alle donne.
E’ un disturbo comune, spesso progressivo, solo parzialmente conosciuto; interessa circa il 4% degli uomini ed il 2% delle donne in età media lavorativa, con aumento nel sesso femminile dopo la menopausa. Può interessare anche i bambini (generalmente per un ampliamento delle tonsille e delle adenoidi),
con una percentuale fra i 3 ed i 6 anni compresa tra lo 0,7% e il 4%.
Nei bambini comporta un’ipossia (= carenza di ossigeno nel sangue arterioso) notturna, con frammentazione del sonno. Se non trattata, può provocare anche alterazioni della crescita e deficit cognitivi.
Qualsiasi alterazione che produce o contribuisce al restringimento/collasso delle vie aeree superiori e/o ciclici episodi di chiusura parziale dell’ipofaringe, rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo dell’Osas.
I fattori di rischio per le apnee notturne comprendono: obesità, ipertrofie adeno-tonsillari, malformazioni anatomiche mandibolari e naso/faringee (compreso l’ingrossamento della lingua che osserviamo nei bambini Down),
neoplasie delle vie aeree superiori. Inoltre: ipotiroidismo, fumo, alcol, farmaci (come benzodiazepine, beta-bloccanti).
Altre cause comprendono: edema del faringe (da reazione allergica),
ipertrofia del tessuto linfoide (ad esempio nelle infezioni da Hiv),
riduzione di forza della muscolatura faringea da patologie neuromuscolari. Un altro fattore di rischio potrebbe essere l’esposizione professionale a solventi: in questo caso le apnee notturne potrebbero essere espressione di un’encefalopatia tossica misconosciuta.
I sintomi più frequenti sono: il russamento (talvolta clamoroso),
un’eccessiva sonnolenza durante il giorno (pericolosissima se ci si pone alla guida di veicoli),
gli episodi apneici notturni (confermati da testimoni),
l’astenia, la diminuzione del rendimento sul lavoro (aumento del rischio infortunistico). Altri sintomi che si presentano durante il sonno sono l’irrequietezza e i movimenti involontari, sudorazione eccessiva, risvegli con la sensazione di soffocamento o di dispnea (= difficoltà a respirare),
reflusso esofageo, nicturia frequente (necessità di urinare durante la notte),
secchezza delle fauci e, raramente, enuresi (incontinenza urinaria specialmente notturna).
Al risveglio il paziente non si sente riposato e spesso ha difficoltà ad alzarsi dal letto. Alcuni pazienti riferiscono di sentirsi intontiti, confusi o disorientati.
In una prima fase la sonnolenza si manifesta solo quando il paziente si trova in situazioni noiose e sedentarie, principalmente durante il pomeriggio o la sera.
I pazienti riferiscono a volte la difficoltà di mantenersi svegli durante riunioni di lavoro che avvengono dopo pranzo, oppure mentre guidano o leggono. Con l’aggravarsi della sindrome, i pazienti possono addormentarsi mentre sono al telefono o addirittura durante un rapporto sessuale.
Si calcola che i soggetti affetti da apnee notturne corrano un rischio di incidenti stradali 2-7 volte maggiore rispetto alla popolazione normale.
Nei camionisti (soprattutto in quelli che percorrono lunghe tratte) si stima che un soggetto su dieci sia affetto da una Osas misconosciuta.
La diagnosi si basa: sulla polisonnografia, ossia sul monitoraggio contemporaneo dello stato di vigilanza (mediante elettroencefalografia, elettromiografia sottomentoniera, elettrooculografia) e delle funzioni respiratoria e cardiocircolatoria; sull’emogasanalisi (= analisi del contenuto arterioso di ossigeno) diurna e notturna; sul monitoraggio della pressione esofagea (come parametro indicativo dello sforzo inspiratorio).
Possono essere normali: i parametri registrati con la spirometria, la forza dei muscoli respiratori e la tolleranza all’esercizio fisico.
La polisonnografia costituisce il miglior strumento diagnostico per i disturbi respiratori del sonno.
A monte di tutto ciò, si può ricorrere a un semplice test (Test di Epworth),
che risulta essere di screening per l’Osas, rapido e particolarmente semplice, che si basa sulle seguenti domande al paziente: “Probabilmente potrebbe capitarle di appisolarsi o di addormentarsi profondamente, indipendentemente dalla stanchezza avvertita. Usando la seguente scala, scelga la risposta più appropriata per ogni situazione:
0 = Non mi addormento mai; 1 = Mi capita qualche volta di addormentarmi; 2 = Mi capita spesso di addormentarmi; 3 = Mi capita sempre di addormentarmi”.
Situazioni:
– Stando seduto e leggendo;
– guardando la televisione;
– rimanendo seduto in un posto pubblico (Es.: teatro, conferenza);
– come passeggero in una macchina per un’ora senza fermarsi;
– sdraiandomi nel pomeriggio quando la circostanza lo permette;
– sedendomi e parlando con qualcuno;
– sedendomi tranquillamente dopo un pranzo senza bere alcol;
– in macchina, mentre sono fermo per pochi minuti nel traffico.
Fare la somma dei punteggi dati ad ogni risposta. Se punteggio: 0-10 = Normale; 11-16 = Border-line; 17-24 = Patologia.

Diagnosi differenziale: devono innanzitutto essere distinti i russamenti primari (in cui manca la sonnolenza diurna),
patologie come l’asma, il reflusso gastroesofageo, lo scompenso cardiaco, attacchi di panico.
I trattamenti possono essere di tre tipi:
1) interventi rivolti al paziente: interventi relativi alla perdita di peso, correzioni posturali, smettere di fumare, utilizzo di dilatatori nasali, attenzione all’assunzione di alcol e sedativi;
2) interventi medici non chirurgici: ausili per la lingua, per l’avanzamento della mandibola, protesici ventilatori (C-PAP: continuous positive airway pressure, un’apparecchiatura che utilizza dell’aria pressurizzata, somministrata al paziente tramite maschere nasali o facciali durante il sonno);
3)interventi chirurgici: al naso, al palato, e così via.
Per l’Osas, sono trattamenti di prima scelta un adeguato stile di vita (regime dietetico, igiene del sonno) e la ventiloterapia notturna con C-PAP nasale (che eleva meccanicamente la pressione intra-luminale delle vie aeree superiori oltre il valore critico che ne determina il collasso).
Il ruolo della fisioterapia e della terapia manuale nei pazienti con Osas è ancora poco chiaro: da sole non appaiono essere interventi adeguati per la maggior parte dei pazienti. Una particolarità è rappresentata dagli “esercizi di canto”: secondo alcuni autori l’insegnamento di tecniche di canto ed esercizi da svolgere per 20 minuti al giorno per 3 mesi, evidenzierebbero una riduzione media del russamento, specialmente nei soggetti non in sovrappeso.
Nei bambini, l’adeno-tonsillectomia è il trattamento proposto dalle linee guida. Una buona alternativa all’intervento chirurgico sembrerebbe fornita dalla terapia farmacologica con corticosteroidi (fluticasone in particolare) per via intranasale, che ridurrebbero in maniera statisticamente significativa gli episodi di apnee-ipopnee notturne, soprattutto nei casi di ostruzione modesta.

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